Planos de saúde terão que criar ouvidorias

 

Com a medida, a ANS espera minimizar o número de reclamações. De acordo com a ANS, as ouvidorias deverão ser capazes de responder às demandas dos consumidores no prazo máximo de sete dias úteis. 

 

O prazo para criação das Ouvidorias é de 180 dias para as operadoras com número igual ou superior a 100 mil beneficiários e de 365 dias para as que tenham menos de 100 mil beneficiários. Já as operadoras de planos de saúde com menos de 20 mil beneficiários e as exclusivamente odontológicas - com até 100 mil beneficiários - não necessitam criar essas Ouvidorias, podendo apenas designar um representante institucional junto à ANS.

 

A norma foi publicada nessa quinta-feira (4), no Diário Oficial da União (DOU) e de acordo com as determinações as Ouvidorias deverão ter estrutura composta por titular e substituto designados especialmente para esse fim, além de ter canais de contato específicos, protocolos de atendimento e equipes capazes de responder demandas em no máximo sete dias úteis.

 

Para os especialistas, o estreitamento de contato entre consumidor e plano de saúde é uma forma de as operadoras tomarem conhecimento dos problemas antes de uma intervenção por órgãos reguladores ou mesmo judiciais. 

 

No Espírito Santo, por exemplo, somente na última semana, foram registrados 305 reclamações de convênios médicos que atuam em território capixaba. Segundo o Procon-ES, grande parte das reclamações se deve ao descumprimento de contrato ou pela negativa de prestação de serviço. Algumas queixas estão relacionadas à imposição de barreiras burocráticas que dificultam o acesso do segurado aos procedimentos. “Um paciente precisa de uma cirurgia, mas o convênio nega ou impõe tantas etapas até a autorização, que o caso muitas vezes acaba chegando ao Procon para que a empresa seja acionada”, exemplificou Denize Izaita, diretora Jurídica do Procon-ES. 

 

De acordo com ela, a maioria das reclamações é procedente. Neste caso, o órgão aciona a empresa responsável pelo serviço, mas isso só é realizado se o prazo dado pelo plano – no contrato – for extrapolados.  

 

Outra reclamação recorrente dos pacientes capixabas é o reajuste abusivo no valor das mensalidades e os problemas de inserção em planos coletivos ou mesmo a migração de um plano coletivo para o individual. 

 

De acordo com a Agência Nacional de Saúde, é preciso que o consumidor fique atento aos planos coletivos, e só faça parte dele, se de fato, fizer parte do grupo beneficiado. Como agregado, explicou Denize, não há a possibilidade de redução de carência, o que irá minimizar os serviços oferecidos ao terceiro. 

 

Segundo o Procon-ES, outro ponto que deve ser avaliado pelo consumidor é que no plano individual o reajuste é anual, já em grupo específico este cálculo é feito de acordo com os gastos de todos os usuários, os valores de reajuste do governo e um fator moderador entre as partes, o que pode, às vezes, sair mais caro que um plano individual. 

 

De acordo com o órgão, recebeu, só no ano passado, 1.242 reclamações de convênios médicos no Espírito Santo.